Monsieur (Madame),
Nous envisageons de procéder à votre licenciement.
Afin que nous puissions avoir un entretien à ce sujet, vous êtes convoqué le ................. (indiquer la date ; aucun délai minimum si l'entreprise a des reprsentants du personnel, sinon délai de cinq jours) dans le bureau de Monsieur ............. (nom du reponsable).
Lors de cet entretien vous pouvez vous faire assister par une personne de votre choix appartenant au personnel de l'entreprise ou (si l'entreprise n'a pas de représentants du personnel) par une personne figurant sur la liste établie par le Préfet.
Vous pouvez obtenir cette liste auprès des services de la Mairie de.............. (adresse de la mairie du lieu de travail) ou de l'inspection du travail........ (adresse de l'inspection du travail dont dépend le lieu de travail).
Si la faute nécessite une mise à pied conservatoire, ajouter la formule :
Compte tenu de la gravité des faits qui vous sont reprochés, vous êtes mis à pied à titre conservatoire dans l'attente de la décision qui sera prise après l'entretien.
Veuillez accepter, Monsieur (Madame) l'expression de mes salutations distinguées.
Fait à ............................... (indiquer la ville) ,
le ..................................... (indiquer la date)