Monsieur (Madame),
En raison de ............................................................................................... (expliquez brièvement à quel titre la somme vous est due), je me vois obligé de vous demander de bien vouloir me régler sans délai la somme de ........... (indiquez le montant de la somme due).
C'est pourquoi je vous serais très reconnaissant de bien vouloir procéder à ce réglement à mon profit dans les meilleurs délais.
J'attire votre attention sur le fait que cette lettre constitue une mise en demeure de nature à faire courir les délais, intérêts, ainsi que les autres conséquences attachées par les lois et réglements en vigueur aux mises en demeure, et en particulier l'article 36 du décret du 11 mars 1967.
Veuillez accepter, Monsieur (Madame) l'expression de mes salutations distinguées.
Fait à ............................... (indiquer la ville) ,
le ..................................... (indiquer la date)
