Près le Tribunal de Grande Instance
de ...........(indiquer
le nom du TGI du ressort où l'infraction a été
commise),
Je soussigné ...................................... (indiquer vos nom et prénoms)
Demeurant...................................................... (indiquer votre adresse)
exerçant la profession de........................ (indiquer votre profession)
Ai l'honneur de porter plainte entre vos mains contre M. ......................................................................................................................
demeurant ..................................................................................................
en raison des faits suivants ..............................................(préciser clairement les faits pour lesquels vous souhaitez porter plainte), lesquels faits sont réprimés par les articles .......................................................................(indiquer les articles du Code pénal réprimant cette infraction) du Code pénal.
C'est pourquoi je vous serais très reconnaissant, Monsieur le Procureur de la République, de bien vouloir donner à cette affaire la suite légale qu'elle comporte, et vous prie de bien vouloir croire en l'assurance des sentiments les plus respectueux.
Fait à ............................... (indiquer la ville) ,
le ..................................... (indiquer la date)
