Je soussigné ......................................... (vos
nom et prénom) ,
demeurant ............................................ (votre adresse) ,
reconnais avoir reçu ce jour de .............. (nom de votre employeur)
la somme de ............ (inscrire la somme en chiffres et en lettres) ,
en un chèque bancaire...(numéro du chèque bancaire et le banque émettrice).
Cette somme m'est versée, pour solde de tout compte, en règlement des salaires, accessoires du salaire, remboursements de frais et indemnités de toute nature dus au titre de l'exécution et de la cessation de mon contrat de travail.
Du fait de ce versement, les comptes entre .......... (nom de votre employeur) et moi-même se trouvent définitivement apurés et réglés.
Je suis informé qu'en application de l'article L.122-17 du Code du travail, je peux dénoncer le présent reçu par écrit motivé et que cette dénonciation doit intervenir, à peine de forclusion, dans un délai de deux mois à compter de ce jour. Passé ce délai, je ne pourrai plus le contester.
Le présent reçu est établi en double exemplaire (conservez impérativement l'un des exemplaires).
"pour solde de tout compte" (mention à écrire de votre main).
Fait à ............................... (indiquer la ville) ,
le ..................................... (indiquer la date)
